Plano de saúde é condenado a custear tratamento de paciente com doença neurológica rara

A 6ª Turma especializada do TRF2, por unanimidade, manteve a decisão da 5ª Vara Federal de Vitória/ES, que obriga a Caixa Econômica Federal (CEF) a custear integralmente a continuidade do tratamento do filho de uma funcionária, que apresenta neurofibromatose tipo II, doença neurológica rara que provoca tumores que afetam o Sistema Nervoso Central e que pode acarretar a perda da visão.

Ainda de acordo com a decisão, a CEF deverá suspender o desconto mensal no contracheque da funcionária de parcelas de R$ 556,00 relativas ao chamado “adiantamento assistencial” concedido pelo banco, além de reembolsar as parcelas já descontadas e quitar o débito remanescente. A decisão se deu em resposta a apelação cível apresentada pela CEF, solicitando a reforma da sentença de 1º grau.

Entre outras fundamentações, a Caixa Econômica afirmou que a sentença do juízo de 1º grau não mereceria ser confirmada pelo TRF2, “uma vez que foi escolha da segurada optar por profissional que acarretaria grande custo financeiro”.

Ainda para a CEF, a equipe do “Saúde Caixa” (plano de saúde do banco) “empenhou-se em acompanhar e oferecer aos pais do menor, alternativas, e se dispôs a acompanhar o tratamento. Também o pós-operatório e seções de fisioterapia, bem como o suporte à família, foi prestado. Assim, embora compreensível que a apelada (funcionária da CEF) busque o tratamento com o maior especialista do país, não se concebe que o Saúde Caixa, que possui regras próprias, seja compelido a cobrir gastos com o tratamento particular, sem parâmetros para a sua fixação, partindo exclusivamente da negociação entre a apelada e o profissional contratado”, alegou.

No entanto, para o relator do caso no TRF2, desembargador federal Frederico Gueiros, “está demonstrado nos autos a urgência, a gravidade, a dificuldade e complexidade do tratamento, a justificar a necessidade do especialista, indicado pelo neurocirurgião credenciado que primeiro atendeu o segurado”. O magistrado também lembrou em seu voto que laudos anexados no processo deixam claro que a doença “deve ser tratada por equipe interdisciplinar, composta de neurologistas, neurooncologistas, fisiatras e outros, ausentes no Estado do Espírito Santo”, explicou.

O relator também lembrou que a CEF limitou-se a apontar hospitais e profissionais, sem demonstrar minimamente que estariam aptos a executar os diversos procedimentos cirúrgicos que se farão necessários ao longo da vida do segurado.

Para o desembargador Frederico Gueiros, a aplicação da cláusula contratual limitadora de reembolso “livre escolha” só pode ser admitida se a escolha for efetivamente livre, ou seja, a rede credenciada deve estar apta a fornecer serviço por profissional de mesmo gabarito. No entendimento do magistrado, a funcionária encontra-se limitada em sua escolha “pela raridade da patologia que exige intervenções cirúrgicas para extirpar tumores que surgem com crescimento acelerado no oitavo nervo do crânio, procedimento bastante delicado que exige do profissional habilidade ímpar”, ressaltou.

Por fim, Frederico Gueiros explicou, em seu voto, que o legislador, ao prever a limitação para reembolso, buscou, além de manter a saúde financeira das administradoras de planos de saúde, limitar abusos no uso dos serviços médicos. “Tal limitação não pode, contudo, impor risco de vida ao segurado, que não pode ser alijado do tratamento considerado mais adequado e preciso”. Não há duvidas - continuou – “que se deve priorizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé, já que não há qualquer excludente ao tratamento da neurofibromatose tipo II e não há especialista credenciado apto a assumir o tratamento”, encerrou.

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Proc.: 2005.50.01.005882-0